Blog Listem

24 Mayıs 2019 Cuma

İletişimde Bozulma

ETYOLOJİ/NEDENLER:

  • Alzheimer 
  • Oral, fasial travma
  • Beyin hasarı ve kafa travmaları
  • Yarık damak ve yarık dudak sonucunda konuşmanın bozulması
  • Diş kaybı ve çene kırığı 
  • Solunum yetmezliği 
  • İşitme problemleri
  • Şizofreni, paronoid bozukluk gibi durumlarda gerçek dışı düşünmenin varlığı 
  • Mahremiyetin sağlanamaması 
  • Dikkatin yorgunluk, öfke ve ağrı sonucunda azalması
  • Yakın geçmişi anımsamayacak şekilde bellek kaybı
  • Baş, yüz, boyun cerrahisi, entübasyon sonucunda konuşma yeteneğinin yavaş yavaş kaybolması

BELİRTİ BULGULAR:

  • Kekelemenin farkedilmesi
  • Konuşurken sürekli geveleme
  • Konuşmanın olmaması
  • Sesin zayıf çıkması ya da hiç olmaması
  • Kelimeleri bulmada problem yaşama
  • Uygun olmayan tepkiler verme veya konuşma
  • Bireyin anlaşılmadığını ya da yanlış anlaşıldığını söylemesi

AMAÇ HEDEFLER:
Kişi, iletişim yeteneği doyumunda artma olduğunu bildirecektir.

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

  • İletişimi güçlendirmek için jest,mimik hareketleri ve dokunma kullanılacak.
  • Konuşurken hastanın yüzüne bakılarak, açık ve net konuşulacak.
  • Hasta söyleneni anlamadıysa, anlayacağı şekilde tekrar edilecek.
  • İşitmede sorun yaşıyorsa hastanın işitebileceği şekilde hastaya yaklaşılacak.
  • Hasta işitme aracı kullanıyorsa, araçın fonksiyonu değerlendirilecek.
  • Hastaya jest ve mimiklerini kullanması tavsiye edilecek.
  • Hasta yorgun olduğu zamanlarda konuşmaya zorlanmayacak.
  • Dikkati dağıtan çevresel uyaranlar en aza indirilecek.
  • Hasta yavaş konuşuyorsa, sabırla dinlenecek ve konuşmasını bitirmesi beklenerek hastaya yeterli zaman ayrılacak.
  • Anlaşılır olmasa dahi hastanın konuşma çabalarına tepki verilecek.
  • Hastanın ifadeler anlaşılmamışsa anlamış gibi yapılmayacak!
  • Hastaya bakım hakkında karar verme fırsatı verilecek. Örneğin “Bir şey içmek ister misiniz?” gibi bir soru yöneltilerek fırsat sağlanacak.

İnkontinans (İdrar Tutamama)

ETYOLOJİ/NEDENLER:

  • Fazla alkol ve kafein alma
  • Fazla sıvı alımı
  • Sık sık idrara çıkma
  • Enfeksiyon 
  • Travmalar
  • Diyabet
  • Sigara kullanma
  • Kronik hastalıklar
  • Obezite
  • Kalıcı katater uygulaması
  • Mesane kapasitesinin yetersizliği

BELİRTİ BULGULAR:

  • Gülme, hapşırma, öksürme ve ağır kaldırma sırasında idrar kaçırmanın sözel ifadesi
  • İdrar yapma hissi geldiğinde tuvalete yetişemeden hemen idrarını yapma
  • Tuvalet ihtiyacından sonra idrarını tamamen boşaltamama hissi

AMAÇ HEDEFLER:
Kişi, idrar kaçırma olaylarının azaldığını yada hiç olmadığını bildirecektir.

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

  • Hastayla durumu hakkında ve hastalığı hakkında bilgi paylaşılacak.
  • Utanmaması gerektiği belirtilip duyguları paylaşılacak.
  • Hastalığa sebep olan etkenler değerlendirilecek. (Enfeksiyon, alkol kullanımı, kronik hastalıklar vb.)
  • İdrar tutamamanın sebepleri ve bu durumu arttıran faktörler bildirilecek.
  • İdrar yapma ihtiyacını hissetme ile idrara sıkışma arasındaki zaman tespit edilecek.
  • Yeterli sıvı alımının önemi izah edilecek ve hastanın yeterli sıvı alması sağlanacak.
  • Alkol, kafein ve kola alımı durdurulacak.
  • Hastanın idrarını mümkün olduğunca uzun süre tutmaması, idrar hissi oluştuğunda tuvalete gitmesi belirtilecek.
  • Kegel egzersizleri öğretilecek.
  • Hasta; yemeklerden önce, fiziksel aktivitelerden önce, gece uyumadan önce idrarını yapması konusunda bilgilendirilecek.

Hipotermi

ETYOLOJİ/NEDENLER:

  • Uzunca bir süre soğuk ortamda bulunma.
  • Bulunulan ortamın havalandırma sisteminin uygun olmaması
  • Mevsime uygunsuz giyinme (kışın ince giyinmek gibi)
  • Hareketsizlik
  • Yaşlanma veya dolaşım bozuklukları
  • Prematüre 
  • Barınılan ortamın elverişsiz olması 
  • Isınma ihtiyacını karşılayamama
  • Obezite
  • Dehidratasyon 
  • Alkol gibi maddelerin fazla tüketimi

BELİRTİ BULGULAR:

  • Vücut sıcaklığının 35.5 derecenin altında olması
  • Deri ile temasta derinin soğukluğunun hissedilmesi
  • Üşüme
  • Ciltte solgunluk
  • Titreme
  • Kişinin hareketlerinde yavaşlama ve uyuşukluk
  • Konfüzyon
  • Huzursuzluk
  • Bradikardi (nabzın azalması)
  • Bradipne (solunumun azalması)
  • Solunumun derinleşmesi
  • Uykuya meyilli olma
  • Malnütrisyon (kötü beslenme)

AMAÇ HEDEFLER:
Vücut sıcaklığı normal değere yükselecektir.

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:
  • Düzenli olarak vücut ısısı kontrol edilecek.
  • Hastanın üzeri battaniye ve pike ile örtülecek.
  • Hastanın elleri ve ayakları gerekirse yeşil örtü ile sarılarak kapatılacak.
  • Vücut sıcaklığını koruyucu giysiler giydirilecek.
  • Yeterli sıvı alımı sağlanacak.
  • Oda ısısı yükseltilecek.
  • Uygun aktivite ve egzersiz programları oluşturulacak
  • Sıcak uygulama yapılacak.

Hipertermi

ETYOLOJİ/NEDENLER:

  • Sıcağa ve güneşe aşırı derecede maruz kalma
  • Ortam sıcaklığına uygun olmayan şekilde giyinme
  • Obezite
  • Dehidratasyon (sıvı kaybı)  
  • Enfeksiyon
  • İlaç yan etkileri

BELİRTİ BULGULAR:

  • Titreme hâli
  • Vücut sıcaklığının normalin üstünde olması
  • Üşüme hissi
  • Terleme
  • Yorgunluk
  • Deride kuruluk
  • İştahsızlık
  • Baş ağrısı
  • Halsizlik ve kırgınlık hissi
  • Solunum derinliğinde artma 
  • Taşikardi


  • AMAÇ HEDEFLER:
    Vücut sıcaklığı normal değere düşecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Hastaya hipertermi ve sıcak çarpmasının belirtiler ve bulguları anlatılacak.
    • Dehidratasyonu önlemek için yeterli sıvı alımı sağlanacak. (günlük en az 2 lt)
    • Soğuk uygulama yapılacak.
    • Hastayı soğutma yöntemleri hastada oluşan tepkiye göre değiştirilecek. (Çok hızlı soğutma titremeye neden olabilir)
    • Aldığı çıkardığı (AÇT) takibi yapılacak.
    • Oda ısısı ayarlanacak.
    • Kalın giysiler çıkartılacak.
    • Düzenli aralıklarla ateş kontrolü yapılacak.
    • Sıcak hava ve egzersizler sırasında sıvı alımının arttırılması gerektiği belirtilecek.
    • Gün içerisinde ılık suyla duş almanın vücudu rahatlatacağı belirtilecek.
    • İhtiyaç halinde hekim istemine göre ateş düşürücü ilaç verilecek.
    • Hekim istemine göre kültür alınacak ve yüksek ateşin altında yatan sebepler araştırılacak. Gerekirse antibiyotik tedavisine başlanılacak.

    Hava Yolunu Temizlemede Etkisizlik

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Enfeksiyon
    • Kistik fibrozis ve influenzaya 
    • Etkisiz ve güç öksürme 
    • İmmobilite 
    • Yeterli sıvı tüketimi olmaması
    • Sinir sistemi hastalıkları
    • Kafa travması / SSS depresyonu
    • Serebravasküler olay (inme)

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Etkisiz öksürme yada hiç öksürememe
    • Hava yolu sekresyonlarını atamama
    • Anormal solunum sesleri
    • Anormal solunum hızı, ritmi ve derinliği

    AMAÇ HEDEFLER:
    1- Kişi aspire etmeyecek
    2- Etkili bir solunum hızı ve örüntüsü gösterecektir.


    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Akciğer sesleri dinlenecek.
    • Öksürme egzersizleri hastaya öğretilecek.
    • Öksürme egzersizleri hasta en ağrısız durumda ve en rahat zamanında yapılacak.
    • Egzersizlerden sonra dinlenme periyotları planlanacak.
    • Olumlu geri bildirimler için hasta öksürmeye cesaretlendirilecek.
    • Karın ve göğüs insizyonları el veya yastıkla desteklenecek.
    • Yeterli sıvı alımı sürdürülecek. (2-3 lt günlük) (Sekresyonların yumuşaması için)
    • Ortamda normal düzeyde nemlilik sağlanacak.
    • Olumlu geri bildirimler kullanarak bakım ilkeleriyle tutarlı şekilde sağlık öğretimine devam edilecek.
    • Olumlu ve yeterli kişisel çaba ve gelişmeler takdir edilerek hastaya destek sağlanacak.
    • Hasta, solunum yolu enfeksiyonlarının erken belirti ve bulguları yönünden izlenecek. (ateş, dispne, balgam  renginde, yoğunluğunda ve miktarında değişiklik gibi)

    Güçsüzlük

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Cerrahi girişimler 
    • Depresyon
    • Alkol ve madde bağımlılığı 
    • Kronik hastalıklar
    • Kanser
    • Aşırı yemeye sonucu
    • Kontrol kaybı 
    • Kontrollü olmaya fazla önem verme 
    • Uzun süre istismarcı ilişki yaşama 
    • Yaşlılık
    • B12 vit. eksikliği
    • Onaylanmama korkusu 
    • Sürekli olarak olumsuz geri bildirimler alma

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Kişinin doyumsuzluğunu ifade etmesi
    • Stres
    • İlgisizlik
    • Öfke ve saldırganlık hâli
    • Depresyon
    • Doyum vermeyen bağımlılıklar
    • Kendine uymayan ilgisiz davranışlar

    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi, durumları kontrol edebildiğini bildirecektir.


    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Kişinin güçsüzlüğü yaşamasının iş, ilişkiler, rol sorumlulukları ve boş zaman aktivitelerini nasıl etkilediği değerlendirilecek.
    • Kendisini çaresiz ve suçlu hissettiren şeylerin neler olduğunu ifade edilmesi konusunda kişi cesaretlendirilecek..
    • Kişiye uygulanan tedavi ve bakımlardan önce hastaya bilgi verilecek. Tedavi sonuçları hakkında hasta bilgilendirilecek.
    • Hastanın durumundaki gelişimleri görmesi sağlanacak.
    • Hasta içinde bulunduğu çevreyi kendi başına idare edebileceği konusunda cesaretlendirilecek.
    • Hastanın kendi kendine olumlu karar verebilmesi ve bakımlarına katılabilmesi için cesaretlendirilecek.
    • Kişinin sorularına gerçekçi ve doğru cevaplar verilecek.
    • Birey başarılı olduğu şeylere yönlendirilecek. Başarısının karşısında kişi tebrik edilecek ve yeterli doyumu yaşaması sağlanacak.




    23 Mayıs 2019 Perşembe

    Fiziksel Mobilitede Bozulma

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • His merkezinde veya işlevlerinde bozulmalar
    • Bilinç kaybı yaşanması
    • Kas-iskelet sistemi hastalıkları (kırıklar, romatoid hastalıklar vb.)
    • Terminal dönem hastalıklarının varlığı (kanser, kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları vb.)
    • Psikiyatrik bozukluklar (depresyon, fobile vb.)
    • Yaşlı ve yetişkinlerde kas zayıflığı, motor çeviklikte azalma, demans durumları
    • Vücut direncinde azalmaya sebep olan güçten düşüren ağrılar
    • Tedavi amaçlı inmobilitide endikasyonu (hareketsizlik)
    • Ortopedik operasyonlar
    • Tedavi amaçlı alçılar ve tespitler

    BELİRTİ BULGULAR:
    • Hastanın hareketlerinde yaşanan aksamalar
    • Hastanın günlük işlerini yerine getirmekte güçlük yaşaması
    • Hastanın durumu sözel olarak ifade etmesi
    • Yatarken sürekli aynı pozisyonda kalmasına bağlı olarak gerçekleşen bası yaraları
    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi, ekstremitelerinin gücünde artış olduğunu bildirecektir. 

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Sık sık hastanın pozisyonu değiştirilecek. (saatte 1 kez olacak şekilde)
    • Mümkünse hastaya saatte beş kez olacak şekilde derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırılacak.
    • Günde 3 kere (8 saatte bir) akciğer sesleri oskülte edilecek. (dinlenir)
    • Bağırsak boşaltım alışkanlığının devamlılığı sağlanacak.
    • Basınç ülserleri ve yatak yaraları yönünden hasta değerlendirilecek, önlem alınacak.
    • Basınç dağılımını eşit oranda sağlamak için yatak mümkün olduğunca düz pozisyona getirilecek.
    • Basınç bölgelerini desteklemek için köpükler ve yastıklar kullanılacak.
    • Her pozisyon değişiminde cildin bölgeler kızarıklık, soyulma, sıcaklık, doku yumuşaklığı açısından gözlemlenecek.
    • Kızarıklık olan bölge varsa o bölgeye masaj yapılmayacak!
    • Hastanın durumuna göre ROM egzersizleri yapılacak.
    • Hastanın günlük en az 2 lt. su alması sağlanacak. (Yaşa göre değişebilir)
    • Hareket kısıtlanmasına ilişkin hastanın korkuları, duygu ve düşünceleri paylaşılacak.

    Etkisiz Solunum Örüntüsü

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Enfeksiyon
    • Grip
    • Sekresyonun varlığı
    • Kişinin immobil olması
    • Yetersiz aktivite
    • Multiple skleroz (MS)
    • Myasthenia gravis 
    • Solunum yolu depresyonu
    • Travma 
    • Pleji 
    • Anestezi komplikasyonları sonucu 
    • Kistik fibrozis 
    • Öksürememe
    • Korku
    • Anksiyete
    • Hava kirliliği
    • Ağrı

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Solunumun sayısında değişmeler 
    • Solunumun niteliğinde değişmeler
    • Solunumun derinliğinde değişmeler
    • Siyanoz
    • Ritmik olmayan solunumlar
    • Soluk alıp verirken ağrı duyması
    • Göğüsünde dolgunluk hissetme
    • Oksijenlenmede bozulmalar
    • Oksijen satürasyonunun düşmesi
    • Kişinin soluk alıp verirken sürekli göğsünü tutması
    • Soluk alıp verirken yardımcı solunum kaslarını kullanması

    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi, etkili bir solunum örüntüsü gösterecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Kişiye solunumun egzersizleri yaptırılacak ve bu konusunda eğitim verilecek.  (Derin solunum ve öksürme egzersizleri)
    • Hastanın sık sık öksürerek sekresyonlarını temizlemesi istenecek.
    • Hastanın sıvı alımı arttırılacak. (Sıvı sekresyonları yumuşatıp atılımını kolaylaştırır.)
    • Hastanın bakım vericilerine tapotman gösterilerek sık sık kişiye uygulamaları istenecek.
    • Hastaya uygun aktivite programları oluşturulacak.
    • Hasta hareketsiz yaşam tarzını bırakmaya teşvik edilecek.
    • Hastanın hava kirliliği olan ortamda bulunmaması önerilecek.
    • Hasta odası havalandırılacak.
    • Sigara gibi tütün türevi ürünleri kullanmaması önerilecek.
    • Hastanın arteriyel kan gazı ve pulse oksimetri değerleri takip edilecek.
    • Hastanın bilinç düzeyi, kan basıncı, nabzı ve solunum hızı değerlendirilecek.

    22 Mayıs 2019 Çarşamba

    Enfeksiyon Bulaştırma Riski

    RİSK FAKTÖRLERİ/ETYOLOJİ:
    • Antibiyotiklere dirençli organizmaların üremesi
    • Enfeksiyonun hava yoluyla bulaşması
    • Temas yoluyla enfeksiyonun bulaşması (direkt, indirekt, damlacık yolu vb.)
    • Açık yaranın varlığı
    • Tehlikeli enfeksiyon materyallerine yanlışlıkla maruz kalma
    • Sağlıksız yaşam koşulları
    • Bilgi eksikliği
    • İntravenöz ilaç kullanımı
    • Birden çok cinsel partner olması
    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi, taburculuk zamanına dek enfeksiyonun bulaşma yollarını tanımlayacak.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Risk faktörlerine maruz kalma yönünden hasta değerlendirilecek.
    • Enfeksiyon ajanının bulaşma yoluna göre uygun izolasyon tedbirleri alınacak.
    • Hasta için hijyenik, güvenli bir ortam hazırlanacak.
    • Bireyin kişisel hijyenine dikkat etmesinin önemi anlatılacak.
    • “Evrensel Enfeksiyon Önlemleri”ne tam olarak uyulacak.
    • Bireye enfeksiyon nedenleri ve bulaşma yolları hakkında eğitim verilir bilgi eksikliği giderilecek.
    • Gerekiyorsa güvenli cinsel ilişkinin nasıl olacağı anlatılacak.

    Enfeksiyon Riski

    RİSK FAKTÖRLERİ/ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Kanser
    • Böbrek (renal) yetmezliği
    • Hematolojik bozukluklar
    • Diyabet
    • Alkolizm
    • Bağışıklık sistemindeki yetersizlik
    • Periodental hastalık
    • Eklem iltihabı (artritis)
    • AIDS
    • Hepatik (karaciğer) bozukluklar
    • Respiratuar bozukluklar
    • İmmunosupresyon (bağışıklık ''immun'' siteminin baskılanması)
    • Lökositlerdeki yetersizlik veya değişim
    • Derideki değişiklikler
    • Lenf ödem
    • Obesite
    • Periferal vasküler hastalık (periferik damar hastalığı)
    • Cerrahi operasyonlar
    • IV katater
    • Diyaliz
    • Total paranteral beslenme
    • Entübasyon sırasında ;sonrasında  aspirasyon ekipmanlarında
    • Enteral beslenme
    • Radyasyon tedavisi
    • Organ transplantasyonu
    • Kemoterapik immunsupresif vb. ilaç tedavileri
    • Uzun süren immobilite
    • Hastanede kalma süresine bağlı (MRSA riski)
    • Malnütrisyon
    • Stres
    • Sigara içme, madde bağımlılığı
    • Enfeksiyon öyküsü
    • Travma kaza ve kasıtlı yaralanmalarda vucut doku ve organlarına ajan ulaşımı
    • Postpartum döneminde
    • Hayvan, insan, vb. canlılar tarafından ısırılma
    • Termal yaralanmalar
    • Sıcak, nemli, karanlık ortam vb. durumlarda örneğin alçı uygulaması derinin katlanması sonucu arada kalan bölgede oluşan enfeksiyon
    • Bulaşıcı olarak gelişen; Anneden geçen antikorların olmasıyla
    • Bulaşıcı olarak gelişen; Normal floranın olmaması
    • Bulaşıcı olarak gelişen; Açık yararlar ''umblikal, sünnet yeri, yabancı cisim yaralanması vb.''
    • İmmun sistemin immatür olması
    • Yeni doğan çocuklarda bağışıklamanın olmamasına bağlı enfeksiyona yatkınlığın artması
    • Yaşlılığa bağlı güçsüzlük, halsizlik, birden fazla kronik rahatsızlıkların akabinde enfeksiyona karşı koyamama.
     

    AMAÇ HEDEFLER:
    • Kişi, enfeksiyonla ilgili risk faktörlerini ve enfeksiyondan korunma önlemlerini açıklayacaktır. 
    • Risk faktörleri ortadan kaldırılacaktır.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Risk faktörleri ve enfeksiyonlardan korunulması bakımından gerekli önlemler kişiye anlatılacak.
    • Etkin ve dikkatli bir el yıkama işlemi, tekniği ile birlikte anlatılacak.
    • Aseptik tekniklere uyulacak
    • Enfeksiyonu önlemek için beslenmenin önemine vurgu yapılacak. Protein açısından zengin gıdaların alımı teşvik edilecek.
    • İzolasyon gereken durumlarda etkin müdehale ve koruyucu ekipmanlarla destek sağlanacak.
    • Hastane ziyaretlerinde gerekli önlemler alınacak, gerekliyse ziyaretçi yasaklanacak.
    • Varsa eğer; beslenme tüplerinin, IV kataterlerin takıldığı tarihler kontrol edilecek, gerekirse değiştirilecek, söz konusu vücut bölgesi enfeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilecek.
    • Hastaya ve ailesine enfeksiyon belirtileri öğretilecek.
    • Enfeksiyonun bulaşıcılığı ve riskleri konusunda bireylere ve ailelere uygun eğitim verilecek.
    • Uygulanacak antibiyotiklerin zamanında uygulanmasına özen gösterilecek.

    Eğlence Aktivitesinde Eksiklik

    ETYOLOJİ/NEDEN:

    • Hastalık sebebiyle hoşlanılan aktivitelere katılamama
    • Arkadaş ve akran grubunun olmaması 
    • Çevrenin monoton olması
    • Mesai saatlerinin çok uzun olması 
    • Boş zaman aktivitelerine zaman bulamama
    • Çoklu rol sorumlulukların olması
    • Duyusal ve motor defisitler 
    • Maddi durumun kısıtlı olması

    BELİRTİ BULGULAR:
    • Var olan enerjisini harcayamama
    • İlgisiz, çekimser, somurtkan davranışlar sergileme
    • Bireyin bu yönde sözel ifadeleri
    • Psikolojik olarak depresyon belirtileri görülmesi.
    • Sosyal izolasyon durumlarının mevcut olması veya gelişmesi
    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi, hoşlandığı aktivitelerden en az birine her gün katıldığını bildirecektir.


    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Birey, duygu ve deneyimlerini paylaşması için cesaretlendirilecek ve motivasyonu artırılmaya çalışılacak.
    • Öfke ve acı çekme duygularını çözümlemesi için bireye yardım edilecek.
    • Günlük program planlaması yapılacak ve kişinin de katılımı sağlanacak.
    • Bireye izlemesi için aktif televizyon yayını ayrıca takip ettiği dergi, gazete ve kitapların temini ailesi ile iletişime geçilerek sağlanacak.
    • Kişiyle hoşlandığı hobiler hakkında konuşulacak.
    • Yakınları ile sık sık görüşmesi sağlanacak ve buna uygun ziyaretçi planlaması düzenlenecek.

    Düşme Riski

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Serebral fonksiyonda değişme 
    • Yürümede dengesizlik
    • Amputasyon
    • Artritis
    • SVO
    • Parkinson
    • Duyusal fonksiyonlarında bozulma (görme, duyma bozuklukları)
    • Yorgunluk
    • Ortostatik hipotansiyon
    • Konfüzyon
    • Hipoglisemi
    • Nöbet geçirme
    • İlaçların etkilerine bağlı olarak ( sedatifler, vazodilatör, antiseptikler vb)
    • Alçı, koltuk değneği, baston vb. kullanımı
    • Uzun süre yatak istirahati
    • Ortamın farklı olması
    • Bebek/çocuk olma
    • Yaşlı olma
    • Demans, alzheimer hastalığı, deliryum, depresyon gibi beyin veya duygudurum bozuklukları
    AMAÇ HEDEFLER:
    Bireyde düşme öyküsü görülmeyecek.


    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Yatak kenarlıkları kaldırılacak
    • Çağrı düğmesi, su, telefon gibi hastanın kullandığı ihtiyaçları kolay ulaşılabilir konuma koyulacak/önerilecek.
    • Yatakların yerden yüksekliği mümkün olan en düşük seviyeye getirilecek.
    • Gece boyu odanın yeteri kadar aydınlık durumda bırakılmasına özen gösterilecek.
    • Birey, bağı olmayan ve kaymayan ayakkabı kullanılması yönünde teşvik edilecek.
    • Yürümede dengesizlik yaşanıyorsa koltuk değneği, baston gibi araçların doğru kullanımı hastaya öğretilecek.
    • Kullanılan ilaçların yan etki olarak düşme riski oluşturup oluşturmadığı tespit edilecek ve hasta bu konuda bilgilendirilecek.
    • Ortostatik hipotansiyon değerlendirilecek ve hastaya bu konuda bilgi verilecek. (Uzun süreli yatmadan sonra ayağa kalkarken aniden kalkılmamalıdır. Bir süre dinlendikten sonra yavaşça ayağa kalkılır.)
    • Güç ve esnekliği artıran egzersizler tavsiye edilir.
    • Ev ortamının güvenliğini artırma konusunda aileye bilgi verilir.

    Deri Bütünlüğünde Bozulma

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Bazı hastalıklar sonucu;
      - Diyabet
      - Siroz
      - Kanser
      - Sarılık
      - Renal yetmezlik
      - Hepatit vb.
    • Bakteri, virüs ve mantar enfeksiyonları
    • Anemi ve obezite 
    • Cerrahi insizyon
    • Vasküler değişiklikler (Kan akımının bozulması)
    • Ödem ve aşırı zayıflama sonucunda
    • Dehidratasyon ve hipertermi 
    • Kardiyak ve pulmoner bozukluklar
    • Oral alımın olmaması sonucu doku beslenmesinin güçleşmesi
    • Hareketsizlik
    • Parazitler, nem ve sıcaklık 
    • Zehirli bitkiler ve böcek ısırıkları
    • Kimyasal travmalar 
    • Yaşlılık sonucunda derinin incelmesi ve kuruması
    • Düşük beden kitle indeksi
    • Katater, oral protezi ve kontak lenslerin varlığı 

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Deride yaralanma ve soyulma 
    • Lezyon, eritem
    • Kaşıntı 
    • Deride döküntüleri

    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi doku iyileşmesinde ilerleme gösterecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:
    • Basınç ülseri evrelendirilmesi yapılacak. (EPUAP)
       Evre I: Sağlam deri üzerinde ( basıyla) beyazlaşmayan eritem
       Evre II: Dermis ya da epidermiste ülserasyon
       Evre III: Deri altı yağ dokusunu kapsayan ülserasyon
       Evre IV: Kas-kemik ya da destekleyici yapıları içeren yoğun ülserasyon
    • Basınç ülseri değerlendirilecek (rengi, kokusu, yaradan gelen drenaj miktarı, yeri, genişliği)
    • Basınç ülseri bakımı yapılacak.
    • Doku iyileşmesini hızlandırmak için protein, kalori, vitamin ve minerallerden zengin diyet alması sağlanacak.
    • Kızarık bölge sabunla hafif şekilde yıkanacak ve zarar vermeden kurulanacak. (Steril solüsyonla hasarlı bölge yıkanacak.)
    • Hasarlı bölge steriliteye dikkat edilerek kapatılacak.
    • Dolaşımın devamı için hasar gören bölgenin etrafındaki deriye nazik şekilde masaj yapılacak (Hasar gören bölgede kızarıklık varsa masaj yapılmaz!)
    • Hasarlı bölgede enfeksiyon gelişebileceği için alan enfeksiyon belirtileri yönünden takip edilecek.
    • Hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak pozisyon değişimleri sağlanacak.
    • Kilo takibi yapılacak
    • Serum albümin düzeyi takip edilecek.
    • Hastaya ve ailesine deri bütünlüğünün korunmasına yönelik bilgi verilecek:
      • aktivite ve beslenme
      • hijyen
      • erken belirti, bulgular
      • şikayetlerini dile getirmesinin önemi

    Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Diyabet
    • Hepatit ve sarılık 
    • Kanser
    • Tiroitlerin yeteri kadar çalışmaması
    • Bağışıklık sisteminde zayıflama
    • Enfeksiyon
    • Hormonlardaki artış veya azalışlar
    • Travma sonucu
    • Cerrahi bakım sonucu dokuda hasar oluşumu 
    • Zararlı maddelere, kimyasallara maruz kalma 

    AMAÇ HEDEFLER:
    Kişi deri bütünlüğünü koruyacak ve sürdürecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Hasta konu hakkında bilgilendirilecek ve tedavi sürecine katılması sağlanacak. 
    • Hidratasyonun yeterli olması sağlanacak. Günde yaklaşık 2,5 lt sıvı tüketimi sağlanacak (Yetişkinler için ortalama) 
    • Mesane boşaltımı değerlendirilecek. Boşaltımda sorun varsa uygun bir mesane boşaltım programı hazırlanacak ve uygulatılacak. 
    • Rom egzersizleri ve ağırlık kaldırma hareketleri için hasta cesaretlendirilecek.
    • İki saatte bir hastanın pozisyonu değiştirilecek. Hasta ve yakınları bu konuda bilgilendirilecek.
    • Her pozisyon değişikliğinde deri eritem ve beyazlık açısından takip edilecek. Doku esnekliği ve sıcaklığı elle dokunularak kontrol edilecek.
    • Mümkünse hasta kendi kendine sandalyenin kollarına tutunarak her 15 dakikada bir ayağa kalkması için cesaretlendirilecek.
    • Basınç sonucu oluşabilecek rahatsızlıklar için (basınç ülseri, yatak yarası vb.) evde yapabileceği özel teknikler aileye ve hastaya öğretilecek.

    Doku Bütünlüğünde Bozulma

    ETYOLOJİ/NEDENLER:

    • Radyoterapi
    • Cerrahi girişimler
    • Dermatolojik hastalıklar
    • İnvaziv girişimler
    • İmmobilite
    • Enfeksiyon
    • Kateter dren Varlığı
    • Diyabetes mellitus
    • Terminal dönem hastalıkları
    • Obezite
    • Aşırı zayıflık
    • Yaşlılık
    • Dehidratasyon
    • Ödem
    • Sıcaklık, nem.
    • Hijyen yetersizliği
    • Vasküler değişiklikler (Kan akımının bozulması)

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Deri ve muköz membran dokularında bozulma
    • Lezyon, eritem (kılcal damarlarda konjesyon/kan toplanması sonucunda derinin kızarması.)
    • İnsizyon, dermal ülserler, oral lezyonlar
    • Ödem, lökoplaki

    AMAÇ HEDEFLER:
    Birey, doku iyileşmesinde ilerleme gösterecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Hastanın deri bütünlüğü değerlendirilecek.
    • Ülserasyon alanı değerlendirilecek. (Ülserasyon yeri, genişliği, rengi, kokusu, yaradan gelen drenaj miktarı, özelliği)
    • Ülserasyon alanına uygun bakım verilecek.
    • Uygun dezenfektan ve nemlendirici solüsyon ile vücut bakımı yapılacak.
    • Hastanın aralıklarla pozisyon değişimi sağlanacak.
    • Havalı yatak ile koruyucu destek sağlanacak.
    • İdrar ve gaita inkontinansına yönelik önlemler alınacak.
    • Doktor işbirliği içerisinde doku iyileşmesini hızlandırmak amaçlı uygun diyet planlanacak.
    • Hastaya ve ailesine deri bütünlüğünün korunmasına yönelik eğitim verilecek.
    • Beslenme ve kişisel bakım konusunda rehberlik yapılacak.

    Bulantı Kusma

    ETYOLOJİ/NEDENLER:
    • Gebeliğe bağlı
    • Anestezi etkisine bağlı
    • İlaç yan etkilerine bağlı
    • Enfeksiyon (Akut gastroenterit, peptik ülserler vb)
    • Gastrointestinal Sistem problemleri
    • Besin zehirlenmeleri
    • Tedaviye bağlı (kemoterapi, radyoterapi)
    BELİRTİ BULGULAR:

    • Yutma hareketlerinin iskelet kasları tarafından etkilenmesi
    • Deride solgunluk ve soğukluk oluşması
    • Hastanın bulantısını bildirmesi
    • Taşikardi ve ishalde birlikte de görülebilir

    AMAÇ HEDEFLER:
    Hasta bulantı ve kusmalarında azalma olduğunu bildirecektir.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Yemekten önce ortam hoş olmayan kötü koku ve görüntülerden uzak tutulacak.
    • Sıcak ve soğuk içecekler, yağlı ve baharatlı gıdalar kısıtlanacak.
    • Hastanın az ve sık aralıklarla, yavaş yemesi sağlanacak.
    • Yemekten sonra semi-fawler (yarı oturur) pozisyonunda dinlenmesi sağlanacak.
    • Kafein tüketimi azaltılması sağlanacak.
    • Yemek esnasında sıvı tüketimi kısıtlaması yapılacak.
    • Yemekten sonra 2 saat düz şekilde yatmaması gerektiği belirtilecek.
    • Dar ve sıkan giysilerin yemek yemeden önce gevşetilecek, mümkünse giydirilmeyecek.
    • Kusma çok fazla oluyorsa günlük kusma sayısı kayıt edilerek doktora bildirilecek.
    • Dehidrasyon belirtileri yönünden hasta izlenecek.
    • Sıvı dengesi sağlanacak, kusma ile kaybedilmiş sıvılar yerine konulacak.
    • Antiemetik ilaçların kullanımı ve yan etkileri hakkında hasta ve yakınları bilgilendirilecek.

    Bilgi Eksikliği

    ETYOLOJİ/NEDENLER:


    • Bireyin eğitim durumu
    • Bireyin zihinsel gelişimi
    • Kişiye yeterli düzeyde bilginin verilmemesi
    • Bilinç durumu
    • Kişinin bilgiyi ve öğrenmeyi reddetmesi
    • Algılamada bozukluklar
    • Kişinin kendisini bilgiye kapatması
    • Bilgi aktarma şeklinin yanlış olması
    • Bilginin uyaranların çok olduğu bir ortamda etkisiz bir şekilde aktarılması (Yanlış ortam) 
    • Yanlış dil kullanımı (Fazla tıbbi terim kullanımı)

    BELİRTİ BULGULAR:

    • Birey konu hakkında sürekli soru sorması
    • Uygulaması ve yapması gerekenleri yapamaması
    • Sözel olarak bireyin konu hakkında bilgisinin yetersiz olduğunu belirtmesi
    • Kendi bakımında yanlış uygulamalar yapması
    • Kişinin bakımını aksatması veya bakımını yetersiz yapması
    • Anksiyete 

    AMAÇ HEDEFLER:
    Hasta ve yakınlarının doğru bilgilendirilmesini sağlamak ve buna bağlı sorunları engellemek.

    HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ:

    • Hastanın, hastalığı veya tedavisi ile ilgili bilgi düzeyi tespit edilecek.
    • Hastanın, tedavisi veya konuyla ilgili eksik ve yanlış bilgileri belirlenecek.
    • Hastanın, eksik veya yanlış bildiği konular ile ilgili eğitim verilecek.
    • Eğitim verirken uygun ortam hazırlanacak. (uyaranın az olduğu ve mümkünse birebir eğitim verilecek)
    • Verilen eğitimin etkili olabilmesi için gerekirse görsel materyaller kullanılacak veya uygulamalar yapılacak.
    • Hastaya eğitim sonu broşür veya materyaller verilecek.
    • Eğitim sonu hastanın bilgi düzeyi tekrar değerlendirilecek. Eksik veya yanlış bilgi varlığının devam edip etmediği gözlemlenecek.